二、疾病診斷
　　疾病診斷也叫病名診斷，簡(jiǎn)稱為辨病。所謂疾病診斷，是根據(jù)各種疾病的臨床特點(diǎn)，對(duì)病人作出相應(yīng)的診斷，確定所患病種的名稱。不論外感病還是內(nèi)傷病，都有其各自的發(fā)生、發(fā)展、傳變轉(zhuǎn)歸等內(nèi)在規(guī)律，所以辨別疾病的不同，對(duì)于掌握其特殊的本質(zhì)與發(fā)展規(guī)律，以及了解各階段的證候特點(diǎn)，是十分必要的。如泄瀉與痢疾，肺痿與肺癰。臨癥不能不詳辨。
　　1。疾病診斷的定名：中醫(yī)對(duì)疾病的命名，種類很多，比較復(fù)雜，在臨床上應(yīng)根據(jù)常用的病名下診斷，不要隨意杜撰。病名的具體規(guī)范見(jiàn)臨床各科。
　　2。疾病診斷的依據(jù)：每種疾病都有自己的臨床特點(diǎn)，一般根據(jù)其病史和臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，即可作出相應(yīng)的病名診斷。如痢疾一病，以下利赤白，里急后重等為臨床主要特征，全身癥狀或有或無(wú)，是由飲食不潔引起，病變好發(fā)于夏秋季節(jié)，病程較急。符合上述特點(diǎn)，即可作出痢疾的診斷。如不具備上述全部特點(diǎn)或發(fā)病季節(jié)不同，或病程較長(zhǎng)，在作痢疾診斷時(shí)就當(dāng)慎重。
　　3。疾病的鑒別診斷：某些疾病容易混淆，應(yīng)注意鑒別。如癲、狂、癇三種雖同是神志異常的疾病，但各有其癥狀特點(diǎn)，臨床可根據(jù)其疾病的特點(diǎn)、病因、病機(jī)等詳加辨別。癲病者以沉默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而多喜為特征；狂病者以躁妄打罵，喧擾不寧，動(dòng)而多怒為特征，癇病者以猝然昏倒，不處人事，四肢抽搐，口吐涎沫，口中如作豬羊叫聲為特征。
　　三、辯病與辯證的關(guān)系
　　證和病二者有密切的關(guān)系。但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，證和病的概念不同，證是證候，是指疾病發(fā)展階段中的病因、病位、病性、病機(jī)、病勢(shì)及邪正斗爭(zhēng)強(qiáng)弱等方面情況的病理概括。而病則是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭(zhēng)為基本形式的病理過(guò)程。一個(gè)病可以有不同的證，同樣相同的證亦可見(jiàn)于不同的病中，所以有"同病異證"、"異病同證"的說(shuō)法。
　　如感冒病，其證有風(fēng)寒證和風(fēng)熱證的不同，須用不同的治法；再如頭痛與眩暈雖屬兩病但均可出現(xiàn)血虛證候。因此，既要辯證，又要辨病。
　　辨證既包括四診檢查所得，又包括內(nèi)外致病因素及病位，全面而又具體地判斷疾病在一定階段的特殊性質(zhì)和主要矛盾。而辨病則是按照辨證所得，與多種相類似的疾病進(jìn)行鑒別比較，同時(shí)進(jìn)一步指導(dǎo)辨證，最后把那些類似的疾病一一排除，得出疾病的結(jié)論。在得出結(jié)論之后，對(duì)該病今后病機(jī)演變已有一個(gè)梗概，在這個(gè)基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證，便能預(yù)料其順逆吉兇，而更重要的是經(jīng)過(guò)辨病之后，使辨證與辨病所有的治療原則與方藥結(jié)合得更加緊密，以達(dá)到提高治療效果，少走彎路的目的，總之，"病"是從辨證而得的，一種病有一種病的變化規(guī)律，這個(gè)"病"的規(guī)律，又反過(guò)來(lái)指導(dǎo)辨證。辨證--辨病--辨證，是一個(gè)診斷疾病不斷深化的過(guò)程。
　　我們不能只以辨證為滿足，必須既辨證，又辨病，由辨病再進(jìn)一步辨證，二者不可偏廢。
　　第二節(jié) 病案
　　病案，古稱"診籍"、"脈案"和"醫(yī)案"，近又發(fā)展成"病歷"，是醫(yī)生診治疾病經(jīng)過(guò)的實(shí)錄。它要求把病人的詳細(xì)病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療過(guò)程，病的結(jié)果等都一一如實(shí)記錄下來(lái)。它不僅是復(fù)診和轉(zhuǎn)診或病案討論的資料，也是疾病統(tǒng)計(jì)和臨床研究的重要資料。另外，在發(fā)生法律糾紛時(shí)，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據(jù)。
　　準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面，是書(shū)寫(xiě)病案的基本要求。準(zhǔn)確地記錄病人的異常感覺(jué)和表現(xiàn)，系統(tǒng)地記述疾病的經(jīng)過(guò)，全面記載病人的臨床資料和醫(yī)生診治過(guò)程，保證了病案的真實(shí)性和可靠性，使它具有科學(xué)價(jià)值。這樣的病案，能在醫(yī)療、教學(xué)、科研中發(fā)揮重要作用。所以，正確地書(shū)寫(xiě)病案，是醫(yī)生必須掌握的基本技能。
　　一、中醫(yī)病案的沿革
　　我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家很早就對(duì)臨床診療作了如實(shí)的記錄�！妒酚�?扁鵲倉(cāng)公列傳》記載了西漢名醫(yī)淳于意治療的25個(gè)病案，是我國(guó)現(xiàn)存最早的病案。
　　宋代已有醫(yī)案專著問(wèn)世，許叔微《傷寒九十論》是我國(guó)第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫(yī)案》，汪機(jī)的《石山醫(yī)案》，清代葉桂的《臨證指南醫(yī)案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫(yī)類案》和清代魏之秀的《續(xù)名醫(yī)類案》二書(shū)，收集醫(yī)案八千余個(gè)，并加以分類評(píng)注，影響很大。這一時(shí)期也注意到對(duì)病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的"議病式"影響最大。
　　近代何廉臣的《全國(guó)名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》等具有新的特色，文字通俗，內(nèi)容完整。
　　雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫(yī)病案的格式仍未能做到統(tǒng)一，只有在今天，中醫(yī)病案格式才能做到統(tǒng)一和規(guī)范。
　　二、中醫(yī)病案的內(nèi)容與要求
　�。ㄒ唬﹥�(nèi)容
　　病案的主要內(nèi)容，應(yīng)以四診、辨證、立法、處方等為重點(diǎn)。
　　1。四診：應(yīng)如實(shí)記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統(tǒng)，有重點(diǎn)，扼要地填寫(xiě)，避免主次不分或有重復(fù)，遺漏。
　　2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機(jī)、臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)虛實(shí)……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質(zhì)，務(wù)求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實(shí)際脫節(jié)。
　　3。立法：是根據(jù)辯證而來(lái)，根據(jù)辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應(yīng)是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應(yīng)按辨證的標(biāo)本先后緩急而立法。務(wù)使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。
　　4處方：應(yīng)根據(jù)立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導(dǎo)下，精確的處方用藥。
　　除以上四個(gè)主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫(yī)囑，醫(yī)生鑒名，日期及其他有關(guān)情況，都應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確地記錄。
　�。ǘ�）要求
　　1。書(shū)寫(xiě)病案必須嚴(yán)肅認(rèn)真，實(shí)事求是、準(zhǔn)確、及時(shí)，住院病案要求在入院的24小時(shí)內(nèi)完成，門診病案要求當(dāng)時(shí)完成。
　　2。癥狀描寫(xiě)要詳細(xì)，一般要求使用中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)，體現(xiàn)整體觀念和辨證論治的理論。
　　3。病案內(nèi)容要求完整，精煉，重點(diǎn)突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統(tǒng)性。
　　4。文字要通順、簡(jiǎn)潔，不能涂改，剪貼、挖補(bǔ)。書(shū)寫(xiě)一律用鋼筆。
　　5。最后要簽全名，以示負(fù)責(zé)。
　　四、中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)的注意事項(xiàng)
　　1。醫(yī)師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負(fù)責(zé)，以便查詢。若由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，則應(yīng)簽上實(shí)習(xí)醫(yī)師和指導(dǎo)醫(yī)師的全名。
　　2。治療：要詳細(xì)明確地寫(xiě)清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術(shù)等療法，則應(yīng)寫(xiě)明療程、部位、手法及操作時(shí)間等。如果采用藥物治療，也應(yīng)寫(xiě)明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。
　　3。西醫(yī)檢診：結(jié)合西醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，作視、觸、叩、聽(tīng)檢查，主要記錄陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷，有幾個(gè)病寫(xiě)幾個(gè)病，主要的先寫(xiě)。
　　4日期：書(shū)寫(xiě)病案完畢，要注明年、月、日、或時(shí)（公歷）。