2013年起，上海市全面推廣家庭醫(yī)生制度，到2020年之前，上海要基本建立起目標(biāo)明確、內(nèi)容清晰、服務(wù)規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標(biāo)。

　　3月27日，上海市衛(wèi)生局局長(zhǎng)徐建光在上海市政府新聞發(fā)布會(huì)上介紹了最近制訂的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），上海希望借助支付方式改革、雙向轉(zhuǎn)診的暢通等舉措，推動(dòng)家庭醫(yī)生制度的全面落地。

　　家庭醫(yī)生目前難當(dāng)“守門人”

　　根據(jù)2011年7月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，到2020年，在我國(guó)初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。

　　從2011年4月起，上海市在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與，覆蓋2277名家庭醫(yī)生，簽約374萬居民。

　　目前國(guó)際上通行的“家庭醫(yī)生制度”，其特點(diǎn)包括建立與居民簽約機(jī)制、實(shí)行首診制度、衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)按照人頭預(yù)付等。

　　一旦這些特點(diǎn)得以實(shí)現(xiàn)，家庭醫(yī)生就會(huì)在維護(hù)居民健康、有序利用醫(yī)療資源與控制醫(yī)療費(fèi)用方面均發(fā)揮“守門人”作用。

　　根據(jù)2011年的統(tǒng)計(jì)，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診均次費(fèi)用相當(dāng)于二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的40%，如果居民能夠更多利用社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生服務(wù)，尤其是一些常見病、多發(fā)病的初步診療，一定程度上將減輕醫(yī)療費(fèi)用的支出。同時(shí)，上海市衛(wèi)生局也曾表示，家庭醫(yī)生制度的實(shí)施，通過支付方式規(guī)范供方的醫(yī)療行為，提高其控費(fèi)的積極性，鼓勵(lì)使用適宜技術(shù)、適宜藥物提供適宜服務(wù)，減少不必要的浪費(fèi)，將進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

　　但是，目前的家庭醫(yī)生制度存在著一個(gè)普遍困局：對(duì)醫(yī)生來講，做家庭醫(yī)生沒有吸引力；對(duì)病人來說，找家庭醫(yī)生就診也缺乏吸引力。因此，“守門人”的作用無從實(shí)現(xiàn)。

　　由于家庭醫(yī)生的學(xué)歷教育、臨床經(jīng)驗(yàn)，與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生相比都有差距，導(dǎo)致醫(yī)療重心難以下移。而上海自2001年放開定點(diǎn)醫(yī)療，手持醫(yī)�？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區(qū)更加困難。

　　徐建光坦陳，有序轉(zhuǎn)診是國(guó)際通行規(guī)則，但是上一次醫(yī)療改革在這方面稍稍帶來一些困惑，最終的結(jié)果就是造成目前就醫(yī)非常凌亂。目前三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，75%-80%都是常見病、多發(fā)病，這些疾病完全可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療。所以，“這次改革要把過去的不是非常理想的就醫(yī)模式稍稍改革。”

　　多個(gè)優(yōu)惠政策出臺(tái)

　　為了增強(qiáng)家庭醫(yī)生制度的吸引力，上海力圖為其提供優(yōu)惠政策的傾斜。

　　《指導(dǎo)意見》稱，2013年起，上海市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約診療平臺(tái)資源要優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，由家庭醫(yī)生預(yù)約的患者能夠享有優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診的便捷。

　　事實(shí)上，要真正落實(shí)首診在社區(qū)，必須能夠?qū)崿F(xiàn)轉(zhuǎn)診。但是，由于上海的三級(jí)醫(yī)院往往人滿為患，也缺少動(dòng)力參與轉(zhuǎn)診。此前就有家庭醫(yī)生建議，是否可以給社區(qū)固定留下一些轉(zhuǎn)診指標(biāo)？

　　徐建光對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者解釋稱，所謂的優(yōu)先，比如應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況將不低于10%的專家號(hào)源預(yù)留給家庭醫(yī)生�！澳壳拔覀冋�在和申康中心制訂具體操作辦法�！�

　　同時(shí)，徐建光表示，要求各二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)與其對(duì)接，安排轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與就近的二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立相對(duì)固定的簽約轉(zhuǎn)診聯(lián)系，暢通雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。

　　與此同時(shí)，為了增加社區(qū)的吸引力，上海還計(jì)劃給予家庭醫(yī)生一定的優(yōu)惠政策，比如，在688種基藥目錄之外，家庭醫(yī)生還可以為簽約居民提供30個(gè)藥品的自選空間，而這30個(gè)藥品基本涵蓋了現(xiàn)在社區(qū)拿不到，但是在三級(jí)醫(yī)院拿得到的藥。同時(shí)，在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎(chǔ)上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期服藥的簽約慢性病患者可一次開具二到四周的藥量。

　　當(dāng)然，最關(guān)鍵的，則是解除人們對(duì)家庭醫(yī)生診療水平的擔(dān)憂。

　　《指導(dǎo)意見》稱，要多種途徑充實(shí)社區(qū)家庭醫(yī)生隊(duì)伍，一方面加大對(duì)全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)力度，源源不斷地補(bǔ)充“新鮮血液”。另一方面，研究鼓勵(lì)吸引在崗及退休臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任家庭醫(yī)生的路徑和辦法，力求“盤活存量”。

　　徐建光稱，會(huì)出臺(tái)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的傾斜政策，在待遇、晉升、發(fā)展等方面要研究制定具體的傾斜政策包。

　　支付制度改革

　　今年，全國(guó)10個(gè)城區(qū)將率先開展家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革，其中包括上海長(zhǎng)寧區(qū)�！吨笇�(dǎo)意見》稱，長(zhǎng)寧區(qū)作為全國(guó)試點(diǎn)區(qū)，由市醫(yī)保部門率先開展醫(yī)保支付方式改革。

　　此前，上海的新農(nóng)合已在浦東新區(qū)和青浦區(qū)開展與家庭醫(yī)生制度相配套的支付方式改革，引導(dǎo)家庭醫(yī)生合理使用醫(yī)療費(fèi)用。比如，浦東主要是按人頭預(yù)付，青浦則是按照病種付費(fèi)。

　　上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)黃峰平說，長(zhǎng)寧的改革是二者的結(jié)合，同時(shí)從新農(nóng)合轉(zhuǎn)到了城保和鎮(zhèn)保。其具體做法是根據(jù)簽約的居民總量，給予一定的醫(yī)�？傤~，然后在總額基礎(chǔ)上，通過家庭醫(yī)生來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)又提高醫(yī)療效率。

　　不過，黃峰平并未說明由此形成的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)余如何處理。

　　此前復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余曾介紹，長(zhǎng)寧在考慮把家庭醫(yī)生所服務(wù)社區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用節(jié)省的部分拿出一些來補(bǔ)貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生有動(dòng)力到社區(qū)來工作。