保險(xiǎn)公司參與大病醫(yī)保的細(xì)則終于落地。

　　3月20日，保監(jiān)會(huì)發(fā)布了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，規(guī)范保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)行為，設(shè)定準(zhǔn)入門(mén)檻，規(guī)定專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；注冊(cè)資本應(yīng)不低于20億元或近3年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于50億元（專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司除外）；在中國(guó)境內(nèi)應(yīng)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上。

　　盡管在業(yè)內(nèi)看來(lái)，此次細(xì)則出臺(tái)明確了保險(xiǎn)公司擁有定價(jià)權(quán)，將促進(jìn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展，但對(duì)于這一項(xiàng)目的前景仍無(wú)十足把握。“對(duì)于是否有可能辦成交強(qiáng)險(xiǎn)那樣的局面，還真的有些擔(dān)心�！�3月21日，首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國(guó)農(nóng)村和社會(huì)保障中心主任庹國(guó)柱對(duì)記者坦言。

　　設(shè)定門(mén)檻規(guī)范行為

　　繼去年8月六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，在保監(jiān)會(huì)加緊制定大病醫(yī)保商辦的具體操作細(xì)則的同時(shí)，部分地區(qū)已經(jīng)馬不停蹄地開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)保商辦招標(biāo)的準(zhǔn)備工作，并預(yù)計(jì)在今年內(nèi)均會(huì)紛紛出臺(tái)實(shí)施方案，甚至北京的大病醫(yī)保政策被預(yù)計(jì)即將在上半年落地。

　　“從我了解到的情況看，保險(xiǎn)公司參與的積極性還是很高的�！扁諊�(guó)柱稱(chēng)，之前由于社保對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)擠壓，商業(yè)健康險(xiǎn)做得非常艱難，現(xiàn)在政府提供了這么一個(gè)機(jī)會(huì)，保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)為至少可以試一試。

　　此次《辦法》在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的基礎(chǔ)上，對(duì)大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開(kāi)辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)業(yè)人員；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。

　　此外，除了上述條件之外，《辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司在投標(biāo)過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單。

　　“從資質(zhì)看，全國(guó)應(yīng)該大約有10家左右保險(xiǎn)公司可承辦這個(gè)項(xiàng)目，但就現(xiàn)在招標(biāo)的情況看，基本上還是人保、國(guó)壽、太保這幾家本來(lái)就在與政府合作方面具有優(yōu)勢(shì)的公司機(jī)會(huì)多�！倍嗄陙�(lái)一直關(guān)注健康險(xiǎn)理賠的吳靜對(duì)記者表示。

　　值得一提的是，《辦法》還明確規(guī)定，保險(xiǎn)公司在中標(biāo)某地大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后，大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，但大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次；同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家，各保險(xiǎn)公司不得惡性壓價(jià)等。這一要求被業(yè)內(nèi)解讀為避免惡性競(jìng)爭(zhēng)和風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高的情況。

　　合理定價(jià)保本微利

　　熱情歸熱情，但對(duì)于參與大病醫(yī)保，多數(shù)保險(xiǎn)公司的實(shí)際態(tài)度仍有些矛盾。

　　《辦法》特別要求，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利原則，為此保險(xiǎn)公司應(yīng)合理定價(jià)，與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率。

　　“說(shuō)是保本微利，但這項(xiàng)業(yè)務(wù)初期可能還需要相當(dāng)規(guī)模的資本投入，加上賠付風(fēng)險(xiǎn)很大，很難在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)盈利，能保本就不錯(cuò)了�！眳庆o對(duì)此不無(wú)憂(yōu)慮。根據(jù)保險(xiǎn)公司的內(nèi)部測(cè)算，在免除營(yíng)業(yè)稅的情況下，大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。

　　但即使是這2%至3%的收益，在去年《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)之時(shí)，也被認(rèn)為是并不輕松的目標(biāo)。當(dāng)時(shí)不少業(yè)內(nèi)人士表示，在政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本沒(méi)有定價(jià)權(quán)，甚至有人擔(dān)心將造成惡性?xún)r(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，最終導(dǎo)致保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”。

　　不過(guò)，此次《辦法》明確要求保險(xiǎn)公司在制定大病保險(xiǎn)專(zhuān)屬產(chǎn)品時(shí)，要根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立大病保險(xiǎn)精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價(jià)。

　　“按道理確實(shí)不應(yīng)該由政府來(lái)定價(jià)。政府交多少錢(qián)，保險(xiǎn)公司來(lái)做多少事，保險(xiǎn)公司得算賬：到底需要多少錢(qián)，能提供多大的保障水平。并且實(shí)際上沒(méi)有上限，那就更得精算下有多少的費(fèi)率�！扁諊�(guó)柱表示。

　　在他看來(lái)，如今交強(qiáng)險(xiǎn)與設(shè)計(jì)之初“不盈利不虧損”的原則漸行漸遠(yuǎn)的原因，正在于“前端政府定價(jià)，后端市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)”的經(jīng)營(yíng)模式�！爱�(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司對(duì)交強(qiáng)險(xiǎn)沒(méi)有定價(jià)權(quán)，保監(jiān)會(huì)說(shuō)是讓行業(yè)協(xié)會(huì)定價(jià)，但行業(yè)協(xié)會(huì)不敢定，請(qǐng)香港的機(jī)構(gòu)來(lái)定，后來(lái)保監(jiān)會(huì)做決定時(shí)覺(jué)得太高，攔腰砍了一刀，一年后又降了一些。但結(jié)果就是保險(xiǎn)公司叫苦不迭，去年估摸著又有70多億的虧損，今年虧損面還會(huì)加大�！�

　　顯然，“保險(xiǎn)公司應(yīng)合理定價(jià)”一條已經(jīng)將定價(jià)權(quán)還回保險(xiǎn)公司手中，但對(duì)于大病醫(yī)保業(yè)務(wù)中精算數(shù)據(jù)的掌握，業(yè)內(nèi)對(duì)保險(xiǎn)公司似乎仍無(wú)足夠信心。

　　實(shí)際上，《辦法》也要求保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接。“保險(xiǎn)公司缺乏這類(lèi)精算數(shù)據(jù)，但社保的數(shù)據(jù)本身也不全面，因此即使自己定價(jià)，要做到合理的話(huà)也是一大挑戰(zhàn)。”吳靜稱(chēng)。