近日上海市制訂下發(fā)《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見》（下稱《指導意見》），明確從今年起全面推廣家庭醫(yī)生制度，到2020年之前要基本建立起目標明確、內(nèi)容清晰、服務規(guī)范、政策配套的家庭醫(yī)生制度，基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約的目標。

　　然而據(jù)記者了解，自2011年4月啟動家庭醫(yī)生制度試點至今，上海市仍未實現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革的及時跟進，家庭醫(yī)生的積極性受到影響。此外，醫(yī)�？ㄗ杂删驮\和向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診困難，都讓這項制度流于形式。

　　支付方式改革滯后

　　建立家庭醫(yī)生制度是上海醫(yī)改的五大基礎性工程之一，2011年4月在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動試點。迄今上海共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了這項制度構(gòu)建，覆蓋2277名家庭醫(yī)生和374萬簽約居民。

　　家庭醫(yī)生制度的關(guān)鍵在于，以按人頭支付的醫(yī)保基金為杠桿，激勵家庭醫(yī)生通過日常健康管理和合理診療、合理用藥來節(jié)約醫(yī)�；�金，最終目的是提高醫(yī)療資源的使用效率，提高國民健康水平。

　　復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院發(fā)展與政策研究中心主任趙德余測算，如果醫(yī)保節(jié)余可用于分配，家庭醫(yī)生的年薪可望達到30萬-40萬元。

　　但是上海試點兩年以來，相關(guān)的醫(yī)保支付方式改革卻一直沒有跟上。由于基層醫(yī)療機構(gòu)普遍實行了“收支兩條線”管理，醫(yī)保基金的按人頭支付無法做實，更不可能交由家庭醫(yī)生支配，基金節(jié)余也不能用于家庭醫(yī)生的薪酬分配。

　　“市政府有規(guī)定，基金結(jié)余只能進入該社區(qū)衛(wèi)生服務中心下一年的醫(yī)�？偙P子滾動使用，不能用來分配”，參與上海家庭醫(yī)生制度設計并一直跟蹤實施情況的上海交通大學醫(yī)學院教授鮑勇告訴記者，最初的設想是家庭醫(yī)生的年收入不少于12萬元，但這一條始終未能形諸文件。

　　上海市衛(wèi)生局副局長黃峰平對本報表示，醫(yī)保支付是上海家庭醫(yī)師制度構(gòu)建第二個階段的主要工作。目前，有關(guān)方面正在考慮以財政投入給予家庭醫(yī)生補償。

　　記者獲悉，一些財力豐厚的區(qū)縣已通過這種方式，使家庭醫(yī)生的平均年薪達到12萬元左右。但基礎相對薄弱的區(qū)縣則抱怨，這是無法復制的“富人改革”。并且，這一做法顯然已扭曲了家庭醫(yī)生制度的原意。

　　事實上，醫(yī)保支付方式改革與家庭醫(yī)生制度的結(jié)合，上海浦東新區(qū)已有成功嘗試。浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院評估中心主任江一民告訴記者，2012年一年，浦東衛(wèi)生局嘗試把新農(nóng)合基金按轄區(qū)人頭數(shù)分配，記入村醫(yī)個人名下，年終再通過績效考核，從新農(nóng)合的結(jié)余中提取一定比例補償給村醫(yī)。

　　“2011年我們新農(nóng)合超支100多萬，2012年有了數(shù)萬元結(jié)余”，浦東南匯新場鎮(zhèn)衛(wèi)生院陶副院長說，參與試點的衛(wèi)生院幾乎家家如此。

　　另據(jù)黃峰平介紹，長寧區(qū)也開始試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與家庭醫(yī)生制度的配合。就整個上海市而言，相應的醫(yī)保支付方式改革需要人社等部門的配合，目前尚無時間表。

　　守門人難當

　　上海要推廣家庭醫(yī)生制度還面臨著雙重尷尬：它對醫(yī)生、對患者都缺乏吸引力。

　　長期以來，醫(yī)療資源的倒金字塔式配置，使優(yōu)秀的醫(yī)學人才不愿去社區(qū)，而患者也普遍不信任基層醫(yī)療機構(gòu)的服務水平。

　　轉(zhuǎn)診服務的缺失進一步降低了家庭醫(yī)生的吸引力。上海市徐匯區(qū)長橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心健康管理科主任孫艷俠承認，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前的能量，無法承諾為需要的病人轉(zhuǎn)診，而這本是家庭醫(yī)生的份內(nèi)之職。

　　而上海自2001年放開定點醫(yī)療，手持醫(yī)�？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，也使得首診在社區(qū)非常困難，家庭醫(yī)生的“健康守門人”角色難以落實。

　　江一民介紹，10年前上海時任領(lǐng)導曾作過調(diào)研，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)首診率是35%，而目前這一比例也只有40%。

　　上海市衛(wèi)生局局長徐建光坦陳，有序轉(zhuǎn)診是國際通行規(guī)則，但我們當下的就醫(yī)秩序比較凌亂，三級醫(yī)療機構(gòu)就診量的75%-80%都是常見病、多發(fā)病，完全可以也應該在社區(qū)衛(wèi)生服務中心得到治療。

　　為了增強家庭醫(yī)生制度的吸引力，上海正在推出一系列政策傾斜。

　　《指導意見》稱，2013年起，上海市級醫(yī)療機構(gòu)預約診療平臺資源要優(yōu)先向家庭醫(yī)生開放，由家庭醫(yī)生預約的患者能夠享有優(yōu)先預約、優(yōu)先就診的便捷。

　　徐建光表示，根據(jù)實際情況將不低于10%的專家號源預留給家庭醫(yī)生，“目前我們正在和申康醫(yī)院發(fā)展中心協(xié)同制訂具體操作辦法”，同時要求各二三級醫(yī)療機構(gòu)均應設立轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門，由區(qū)縣衛(wèi)生行政部門負責與其對接。

　　另據(jù)透露，上海還計劃給予家庭醫(yī)生一定的優(yōu)惠政策，比如在688種國家和上海市的目錄基本藥物之外，家庭醫(yī)生還有30個目錄外藥品的選擇配備權(quán)；此外在接受家庭醫(yī)生連續(xù)管理的基礎上，診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長期服藥的簽約慢性病患者可一次開具二到四周的藥量。

　　在最為關(guān)鍵的家庭醫(yī)生診療水平提升方面，《指導意見》明確，要多種途徑充實社區(qū)家庭醫(yī)生隊伍，一方面加大對全科醫(yī)生的招生與培養(yǎng)力度，另一方面，研究鼓勵吸引在崗及退休臨床醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任家庭醫(yī)生的路徑和辦法，力求“盤活存量”。

　　徐建光稱，上海將會出臺家庭醫(yī)生隊伍建設的傾斜政策，在待遇、晉升、發(fā)展等方面要研究制訂具體的辦法。