第二單元 社會(huì)保險(xiǎn)法律制度

（ 2013 年新增）（ ★★★ ）

三、失業(yè)保險(xiǎn)

5. 失業(yè)保險(xiǎn)待遇（ P85-P86 ）

（ 1 ）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金

（ 2 ）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（ 3 ）領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的死亡補(bǔ)助

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡的，參照當(dāng)?shù)貙?duì)在職職工死亡的規(guī)定，向其遺屬發(fā)給一次性喪葬補(bǔ)助金和撫恤金，所需資金從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付。

【解釋】個(gè)人死亡同時(shí)符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金、工傷保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金和失業(yè)保險(xiǎn)喪葬補(bǔ)助金條件的，其遺屬只能選擇領(lǐng)取其中的一項(xiàng)。

（ 4 ）職業(yè)介紹與職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)貼

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，應(yīng)當(dāng)積極求職，接受職業(yè)介紹和職業(yè)培訓(xùn)。失業(yè)人員接受職業(yè)介紹、職業(yè)培訓(xùn)的補(bǔ)貼由失業(yè)保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付，補(bǔ)貼的辦法和標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

6. 停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金及其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇的情形（ P86 ）

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間有下列情形之一的，停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，并同時(shí)停止享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇：

（ 1 ）重新就業(yè)的；

（ 2 ）應(yīng)征服兵役的；

（ 3 ）移居境外的；

（ 4 ）享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的；

（ 5 ）無(wú)正當(dāng)理由，拒不接受當(dāng)?shù)厝嗣裾�府指定部門(mén)或者機(jī)構(gòu)介紹的適當(dāng)工作或者提供的培訓(xùn)的。

四、生育保險(xiǎn)

1. 生育保險(xiǎn)費(fèi)的繳納（ P87 ）

（ 1 ）職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。

（ 2 ）生育保險(xiǎn)費(fèi)的提取比例由當(dāng)?shù)厝嗣裾�府確定，但最高不得超過(guò)工資總額的 1 ％ 。

（ 3 ）企業(yè)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)列入 管理費(fèi)用 。

【相關(guān)鏈接 1 】勞動(dòng)者參加工傷保險(xiǎn)不需要繳納任何保險(xiǎn)費(fèi)，完全由用人單位繳納。

【相關(guān)鏈接 2 】失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2. 生育保險(xiǎn)待遇（ P87 ）

（ 1 ）生育醫(yī)療費(fèi)用

①生育的醫(yī)療費(fèi)用

生育的醫(yī)療費(fèi)用包括生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)（含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi)）由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。

②計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用

③女職工生育出院后，因生育引起的疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付；其它疾病的醫(yī)療費(fèi)，按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。女職工產(chǎn)假期滿后，因病需要休息治療的，按照有關(guān)病假待遇和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定辦理。

（ 2 ）生育津貼

生育津貼是指女職工因生育離開(kāi)工作崗位期間支付的生活費(fèi)用。

【解釋 1 】實(shí)踐中，生育津貼的計(jì)發(fā)方法有兩種：（ 1 ）參加生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的企業(yè)，生育津貼由生育保險(xiǎn)基金支付，津貼標(biāo)準(zhǔn)按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)，但是，生育津貼低于其產(chǎn)假工資的，由用人單位予以補(bǔ)足；（ 2 ）非企業(yè)單位或者尚未參加生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌單位，女職工休產(chǎn)假期間一般享受生育前的基本工資，由本單位支付。

【解釋 2 】用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工 “ 未就業(yè)配偶 ” 按照國(guó)家規(guī)定享受 “ 生育醫(yī)療費(fèi)用待遇 ” （但不包括生育津貼），所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。

3. 生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用（ P88 ）

（ 1 ）違反國(guó)家或者本統(tǒng)籌地區(qū)計(jì)劃生育規(guī)定而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（ 2 ）因醫(yī)療事故而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（ 3 ）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、分娩而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（ 4 ）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（ 5 ）嬰兒所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用；

（ 6 ）超過(guò)定額、限額標(biāo)準(zhǔn)之外的各項(xiàng)費(fèi)用；

（ 7 ）不具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的剖腹產(chǎn)手術(shù)條件，但女職工個(gè)人要求實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)而超出自然分娩定額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；

（ 8 ）實(shí)施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

五、工傷保險(xiǎn)

1. 工傷的認(rèn)定（ P80 ）

（ 1 ）應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形

① 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

② 工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

③ 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

④ 患職業(yè)病的；

⑤ 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

⑥ 在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

⑦ 法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

（ 2 ）視同工傷的情形（ P81 ）

① 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在 48 小時(shí)內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

② 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

③ 原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

（ 3 ）不認(rèn)定為工傷的情形（ P81 ）

① 故意犯罪；

② 醉酒或者吸毒；

③ 自殘或者自殺；

④ 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。

2. 勞動(dòng)能力鑒定（ P81 ）

職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。

【解釋 1 】（ 1 ）勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)；（ 2 ）生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

【解釋 2 】自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起 1 年后 ，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請(qǐng)勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

【解釋 3 】工傷職工拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇。

3. 工傷保險(xiǎn)待遇（ P81-P83 ）

職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，且經(jīng)工傷認(rèn)定的，享受工傷保險(xiǎn)待遇；其中，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定喪失勞動(dòng)能力的，享受傷殘待遇。

（ 1 ）工傷醫(yī)療待遇

①治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用（診療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)），符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

②住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)，按標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

③康復(fù)性治療費(fèi)，符合規(guī)定的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

④輔助器具裝配費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付。

（ 2 ）傷殘待遇

經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，評(píng)定傷殘等級(jí)的工傷職工，享受傷殘待遇。包括：

①生活護(hù)理費(fèi)

工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理的，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理 3 個(gè)不同等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的 50 ％、 40 ％、 30 ％。

②一次性傷殘補(bǔ)助金

職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至十級(jí)傷殘的，從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為 27 個(gè)月 的本人工資；二級(jí)傷殘為 25 個(gè)月的本人工資；三級(jí)傷殘為 23 個(gè)月的本人工資；四級(jí)傷殘為 21 個(gè)月的本人工資；五級(jí)傷殘為 18 個(gè)月的本人工資；六級(jí)傷殘為 16 個(gè)月的本人工資；七級(jí)傷殘為 13 個(gè)月的本人工資；八級(jí)傷殘為 11 個(gè)月的本人工資；九級(jí)傷殘為 9 個(gè)月的本人工資；十級(jí)傷殘為 7 個(gè)月 的本人工資。

③傷殘津貼

職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)傷殘為本人工資的 90 ％；二級(jí)傷殘為本人工資的 85 ％；三級(jí)傷殘為本人工資的 80 ％；四級(jí)傷殘為本人工資的 75 ％。職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作；難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標(biāo)準(zhǔn)為：五級(jí)傷殘為本人工資的 70 ％；六級(jí)傷殘為本人工資的 60 ％。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

④一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金

五級(jí)、六級(jí)傷殘，經(jīng)工傷職工本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系；七級(jí)至十級(jí)傷殘，勞動(dòng)、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

（ 3 ）遺屬待遇

職工因工死亡，或者傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金的待遇。

①喪葬補(bǔ)助金，為 6 個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。

②供養(yǎng)親屬撫恤金：工亡職工的配偶每月發(fā)給本人生前月工資的 40 ％ ，其他親屬每月發(fā)給本人生前月工資的 30 ％ ，孤寡老人或孤兒每人每月在上述基礎(chǔ)上增加 10 ％ ，但最終核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于工亡職工生前的工資。

③一次性工亡補(bǔ)助金，為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的 20 倍 。

【解釋】一至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受前兩項(xiàng)遺屬待遇，不享受一次性工亡補(bǔ)助金待遇。

4. 工傷保險(xiǎn)費(fèi)用的支付途徑（ P83 ）

（ 1 ）由工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用

① 治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；

② 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

③ 到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；

④ 安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；

⑤ 生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；

⑥ 一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

⑦ 終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

⑧ 因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；

⑨ 勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

（ 2 ）由用人單位支付的費(fèi)用

① 治療工傷期間的工資福利；

② 五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

③ 終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

5. 特別規(guī)定（ P84 ）

（ 1 ）工傷保險(xiǎn)中所稱的本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前 12 個(gè)月平均月繳費(fèi)工資 。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資 300 ％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的 300 ％ 計(jì)算；本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資 60 ％的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的 60 ％ 計(jì)算。

【基本養(yǎng)老保險(xiǎn)】本人月平均工資低于當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄�工資 60 ％的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄�工資的 60 ％作為繳費(fèi)基數(shù)。本人月平均工資高于當(dāng)?shù)芈毠ぴ鹿べY 300 ％的，按當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄�工資的 300 ％作為繳費(fèi)基數(shù)，超過(guò)部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)，也不記入計(jì)發(fā)養(yǎng)老金的基數(shù)。

【經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金】勞動(dòng)合同解除或者終止的，勞動(dòng)者月工資高于用人單位所在直轄市、設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府公布的本地區(qū)上年度職工月平均工資 3 倍的，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的標(biāo)準(zhǔn)按職工月平均工資 3 倍的數(shù)額支付，向其支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的年限最高不超過(guò) 12 年。

（ 2 ）因工致殘享受傷殘津貼的職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的職工，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。

（ 3 ）職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇。用人單位不支付的，從工傷保險(xiǎn)基金中先行支付，由用人單位償還。用人單位不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以追償。

（ 4 ）由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

【相關(guān)鏈接】醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，然后向第三人追償。

6. 停工留薪期的工資福利待遇（ P82 ）

停工留薪期，是指職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的期間。

（ 1 ）在停工留薪期內(nèi)，職工的原工資福利待遇 不變 ，由所在單位按月支付。另外，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

（ 2 ）停工留薪期一般不超過(guò) 12 個(gè)月 。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò) 12 個(gè)月 。

（ 3 ）工傷職工評(píng)定傷殘等級(jí)后，停止享受停工留薪期待遇，按照規(guī)定享受傷殘待遇。

（ 4 ）工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

（ 5 ）工傷職工治療“非工傷”引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法處理。